유방암을 왜 '종류'로 나누는가
유방암은 단일한 질병이 아니다. 같은 유방에서 발생한 암이라도 암세포가 가진 수용체(receptor)의 종류에 따라 성격이 완전히 다르다. 천천히 자라는 암이 있고, 빠르게 퍼지는 암이 있다. 호르몬 치료가 듣는 암이 있고, 항암제밖에 선택지가 없는 암이 있다.
유방암의 종류를 아는 것이 중요한 이유는 치료 전략이 달라지기 때문이다. 같은 1기 유방암이라도 호르몬 양성이면 호르몬 치료를, HER2 양성이면 표적치료를, 삼중음성이면 항암화학요법을 중심으로 치료 계획을 세운다. 병기(stage)만큼이나 분자 아형(subtype)이 중요하다.
수용체 3가지 -- ER, PR, HER2
유방암을 분류하는 핵심은 암세포 표면에 있는 수용체(receptor)다. 수용체란 세포 표면에 있는 단백질로, 특정 물질과 결합하면 세포 내부에 신호를 전달한다. 유방암에서 확인하는 수용체는 세 가지다.
| 수용체 | 정식 명칭 | 역할 |
|---|---|---|
| ER | 에스트로겐 수용체(Estrogen Receptor) | 여성호르몬 에스트로겐과 결합하여 암세포 성장을 촉진한다 |
| PR | 프로게스테론 수용체(Progesterone Receptor) | 여성호르몬 프로게스테론과 결합하여 암세포 성장을 촉진한다 |
| HER2 | 인간표피성장인자수용체2(Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) | 세포 성장과 분열을 촉진하는 단백질. 과발현되면 암이 빠르게 자란다 |
조직 검사(생검) 후 병리 보고서에 이 세 가지 수용체의 양성(+) 또는 음성(-) 여부가 나온다. 여기서 양성이란 "암세포에 해당 수용체가 있다"는 뜻이고, 음성은 "없다"는 뜻이다. 양성이 반드시 나쁜 것은 아니다. 수용체가 있다는 것은 그 수용체를 겨냥한 표적치료가 가능하다는 뜻이기도 하다.
추가로 Ki-67이라는 수치도 확인한다. 이것은 암세포의 증식 속도를 나타내는 지표다. Ki-67이 높을수록 암세포가 빠르게 분열하고 있다는 뜻이다. 일반적으로 20% 이상이면 높은 것으로 본다.
ER/PR은 호르몬과의 관계, HER2는 성장 신호 단백질, Ki-67은 증식 속도를 의미한다. 이 네 가지 조합으로 유방암의 분자 아형이 결정된다.
유방암 4대 분자 아형
수용체 조합에 따라 유방암은 크게 네 가지 분자 아형으로 나뉜다. 서울대병원, 국립암센터, NCI(미국 국립암연구소) 모두 이 분류를 사용한다.
루미날 A형 (Luminal A)
ER/PR 양성, HER2 음성, Ki-67 낮음(20% 미만). 가장 흔한 유형이다. 전체 유방암의 약 40~50%를 차지한다. 암세포가 천천히 자라고, 호르몬 치료에 잘 반응하며, 예후가 가장 좋다. 재발률이 낮고 생존율이 높지만, 재발이 발생한다면 수술 후 10년 이상 지나서 나타나는 경우가 있다는 점을 알아야 한다.
루미날 B형 (Luminal B)
ER/PR 양성, HER2 양성 또는 음성, Ki-67 높음(20% 이상). 루미날 A보다 공격적이다. 호르몬 수용체가 양성이라 호르몬 치료가 가능하지만, 증식 속도가 빠르기 때문에 항암화학요법을 병행하는 경우가 많다. HER2가 양성인 경우에는 표적치료까지 추가된다.
HER2 양성형 (HER2-enriched)
ER/PR 음성, HER2 양성. 호르몬 수용체는 없고 HER2 단백질만 과발현된 유형이다. 과거에는 예후가 매우 나빴지만, 트라스투주맙(허셉틴) 등 HER2 표적치료제가 개발된 이후 치료 성적이 크게 좋아졌다. 전체 유방암의 약 15~20%를 차지한다.
삼중음성형 (Triple-Negative, TNBC)
ER 음성, PR 음성, HER2 음성. 세 가지 수용체가 모두 없는 유형이다. 표적으로 삼을 수용체가 없기 때문에 호르몬 치료도, HER2 표적치료도 쓸 수 없다. 항암화학요법이 주된 치료 수단이다. 전체 유방암의 약 10~15%를 차지하며, 가장 공격적인 유형으로 알려져 있다.
| 분자 아형 | ER/PR | HER2 | Ki-67 | 비율 | 예후 |
|---|---|---|---|---|---|
| 루미날 A | 양성 | 음성 | 낮음 | 40~50% | 가장 좋음 |
| 루미날 B | 양성 | 양성/음성 | 높음 | 15~20% | 중간 |
| HER2 양성형 | 음성 | 양성 | 높음 | 15~20% | 표적치료 후 개선 |
| 삼중음성 | 음성 | 음성 | 높음 | 10~15% | 가장 나쁨 |
삼중음성 유방암, 왜 어려운가
삼중음성 유방암(TNBC)은 유방암 중에서 가장 치료가 어려운 유형이다. 그 이유를 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.
- 표적이 없다 -- 호르몬 수용체도, HER2도 없기 때문에 "이것을 겨냥하면 된다"는 명확한 표적이 없다. 항암화학요법에 의존할 수밖에 없다.
- 재발이 빠르다 -- 수술 후 2~3년 내 재발하는 경향이 있다. 다만 3년을 넘기면 재발률이 크게 떨어진다는 점이 호르몬 양성 유방암과 다르다.
- 젊은 환자에게 많다 -- 40세 미만 여성, BRCA1 유전자 변이 보유자에서 더 높은 비율로 나타난다. 미국암학회(ACS) 자료에 따르면 흑인 여성에서도 비율이 높다.
- 전이가 빠르다 -- 다른 유형에 비해 뇌, 폐 등 원격 장기로의 전이가 상대적으로 빠르게 진행되는 경향이 있다.
하지만 최근 치료 옵션이 늘어나고 있다. 면역관문억제제(키트루다, 성분명 pembrolizumab)가 삼중음성 유방암에서 효과를 보이면서, 수술 전 선행항암요법에 키트루다를 병용하는 방법이 표준 치료에 포함되기 시작했다. PARP 억제제(올라파립 등)도 BRCA 변이 양성 삼중음성 환자에서 사용된다.
삼중음성이라는 진단을 받으면 절망적으로 느껴질 수 있다. 하지만 초기(1~2기)에 발견하면 치료 반응이 좋은 경우도 많고, 면역치료 등 새로운 옵션이 계속 추가되고 있다. "삼중음성 = 치료 불가"가 아니라는 점을 기억해야 한다.
유형별 치료 방향
유방암 치료는 수술, 방사선 치료, 항암화학요법, 호르몬 치료, 표적치료, 면역치료의 조합으로 이루어진다. 어떤 조합을 쓸지는 분자 아형에 따라 결정된다.
| 분자 아형 | 주요 치료 방향 |
|---|---|
| 루미날 A | 수술 + 호르몬 치료(타목시펜, 아로마타제 억제제) 5~10년. 항암은 필요에 따라 선택적으로. |
| 루미날 B | 수술 + 항암화학요법 + 호르몬 치료. HER2 양성이면 표적치료(허셉틴) 추가. |
| HER2 양성형 | 수술 + 항암화학요법 + HER2 표적치료(트라스투주맙, 퍼투주맙 등). 1년간 표적치료 유지. |
| 삼중음성 | 수술 + 항암화학요법이 기본. BRCA 변이 양성이면 PARP 억제제 추가. 면역치료(키트루다) 병용도 적용 중. |
HER2-low라는 새로운 분류
최근 주목받는 개념이 HER2-low(HER2 저발현)다. 기존에는 HER2가 양성이 아니면 모두 음성으로 분류했지만, 완전히 0이 아니라 약간의 HER2 발현이 있는 경우가 있다. 이런 환자에게 항체-약물 접합체(ADC)인 트라스투주맙 데룩스테칸(엔허투)이 효과를 보이면서, HER2-low라는 새로운 분류가 임상에서 의미를 갖게 되었다. 기존에 "HER2 음성이니 표적치료 대상이 아니다"라고 했던 환자 중 일부가 새로운 치료 옵션을 갖게 된 셈이다.
젊은 유방암 환자, 왜 늘고 있나
병원에 가보면 느끼지만, 유방암 대기실에는 생각보다 젊은 분들이 많다. 통계도 이를 뒷받침한다.
2021년 기준 한국의 40대 유방암 환자 수는 8,589명으로 전 연령대 중 가장 많았다. 50대가 8,447명, 30대가 2,096명으로 뒤를 이었다. 한국의 유방암 진단 중간 나이는 53.4세로, 서구(62~63세)보다 약 10살 젊다.
더 주목해야 할 수치가 있다. 현재 20대 여성이 74세까지 생존한다고 가정할 때, 유방암에 걸릴 누적 확률은 7.42%다. 같은 조건의 50대 여성(3.14%)의 약 2.4배다. 즉, 현재 20대 여성 13명 중 1명은 생애 중 유방암 환자가 될 수 있다.
원인으로 지목되는 요인들
- 초경 연령의 하락 -- 현재 20대 중 13세 미만에 초경을 경험한 비율은 23.6%인 반면, 50대에서는 4.8%에 불과하다. 초경이 빠르면 생애 동안 에스트로겐 노출 기간이 길어진다.
- 서구화된 식생활 -- 고지방, 고칼로리 식단, 가공식품 섭취 증가가 비만과 호르몬 변화에 영향을 미친다.
- 출산율 감소와 늦은 출산 -- 출산 경험이 없거나 늦은 첫 출산은 유방암 위험 요인으로 알려져 있다.
- 음주 -- 소량의 음주도 유방암 위험을 높인다는 연구 결과가 일관되게 나오고 있다.
- 운동 부족과 비만 -- 체지방이 많으면 에스트로겐 생성이 증가하고, 이는 호르몬 양성 유방암의 위험을 높인다.
서구에서는 유방암이 주로 폐경 이후 60대에서 발생하지만, 한국은 폐경 전 40대에서 가장 많이 발생한다. 이 패턴은 일본, 중국 등 동아시아 국가에서 공통적으로 나타나며, 서구와는 다른 유전적, 환경적 요인이 작용하는 것으로 추정된다. 전문가들은 한국의 젊은 유방암 추세가 앞으로 10년은 더 이어질 것으로 전망하고 있다.
유형별 재발 패턴의 차이
서울대병원 연구에 따르면 유방암의 재발 패턴은 분자 아형에 따라 확연히 다르다. 이것은 치료 후 추적 관찰 전략에 직접적인 영향을 미친다.
| 유형 | 초기(2~3년) 재발률 | 장기(10년 이후) 재발 | 추적 관찰 포인트 |
|---|---|---|---|
| 호르몬 음성(HER2+, 삼중음성) | 높음 | 급격히 감소 | 초기 2~3년이 가장 중요한 시기 |
| 호르몬 양성(루미날 A/B) | 상대적으로 낮음 | 10년 이상 꾸준히 유지 | 장기 추적이 필수, 호르몬 치료 5~10년 유지 |
이 차이가 중요한 이유가 있다. 호르몬 양성 유방암 환자가 "수술 후 5년 지났으니 괜찮다"고 생각하면 안 된다. 호르몬 양성은 10년, 15년 후에도 재발할 수 있기 때문에 장기간 추적 관찰과 호르몬 치료 유지가 필요하다. 반면 삼중음성은 초기 2~3년을 무사히 넘기면 재발 위험이 크게 낮아진다.
진단 후 의사에게 꼭 확인할 것들
유방암 진단을 받으면 머릿속이 하얘진다. 의사 말이 귀에 들어오지 않는다. 그래서 미리 확인해야 할 항목을 정리해두는 것이 중요하다.
ER, PR, HER2 상태는 어떤가요?
이 세 가지 수용체 결과가 치료 방향을 결정한다. 병리 보고서에 나와 있으므로 결과지를 직접 받아두는 것이 좋다.
Ki-67 수치는 얼마인가요?
증식 속도를 나타내는 지표다. 루미날 A와 B를 구분하는 기준이 되며, 항암 여부 결정에 영향을 미친다.
병기(stage)는 몇 기인가요?
0기부터 4기까지. 종양 크기, 림프절 전이 여부, 원격 전이 여부로 결정된다.
수술 방법은 어떻게 되나요?
유방보존술(부분절제)과 유방전절제술의 차이, 감시림프절 생검 여부를 확인한다.
유전자 검사(BRCA 등)가 필요한가요?
가족력이 있거나, 젊은 나이에 발생했거나, 삼중음성이면 유전자 검사를 권장하는 경우가 많다.
치료 일정과 예상되는 부작용은?
항암, 방사선, 호르몬 치료 각각의 일정과 부작용을 미리 파악해야 일상 계획을 세울 수 있다.
참고 자료
- 국립암센터 국가암정보센터 -- 유방암 (cancer.go.kr)
- 서울대학교병원 건강정보 -- 유방암 (snuh.org)
- 서울대병원 암센터 -- 유방암 아형 및 수술 후 시기에 따라 재발률 달라 (cancer.snuh.org)
- 서울아산병원 -- 호르몬 양성 유방암, 난소기능 억제 치료 장기 효과 입증 (news.amc.seoul.kr)
- American Cancer Society -- Breast Cancer Facts & Figures 2024-2025
- NCI SEER -- Female Breast Cancer Subtypes Stat Facts (seer.cancer.gov)
- NCBI Bookshelf -- Subtypes of Breast Cancer (ncbi.nlm.nih.gov)
