같은 성분을 두 번 먹는 일 — 감기약과 아세트아미노펜의 겹침

두 약을 각각 지켰는데 합치면 넘는다

약을 두 가지 이상 먹을 때 사람들은 보통 이렇게 생각한다. 이 약은 이 약대로, 저 약은 저 약대로 정해진 만큼만 먹으면 된다고. 대부분의 경우 그 생각이 맞다. 그런데 아세트아미노펜에서는 그 셈이 무너진다. 서로 다른 이름의 약 안에 같은 성분이 들어 있기 때문이다.

이 성분은 해열제와 진통제의 기본 재료로 쓰인다. 그래서 종합감기약에도 들어가고, 두통약에도 들어가고, 몸살약에도 들어간다. 처방으로 받는 진통제 가운데도 이 성분이 함께 들어 있는 것이 있다. 각 제품의 상자에는 「하루 몇 정까지」가 적혀 있지만, 그 숫자는 그 제품만 먹는다는 전제에서 나온 값이다.

국내 허가사항도 이 점을 명시하고 있다. 아세트아미노펜을 하루 최대 용량 이상 복용하면 간 손상을 일으킬 수 있으므로 이 성분을 포함하는 다른 제품과 함께 복용하지 말라는 문구가 들어 있다. 감기약이나 두통약에도 이 성분이 들어 있을 수 있다는 안내가 함께 붙는다.

문제는 그 문구를 읽을 기회가 잘 없다는 데 있다. 상자를 뜯고 알약만 꺼내 두거나, 급할 때 물과 함께 삼키는 것이 보통이다. 겹침은 그 틈에서 일어난다.

하루 4,000밀리그램이라는 숫자

성인의 1일 최대 용량으로 오래 쓰여 온 값은 4,000밀리그램이다. 이 숫자는 최근에 정해진 것이 아니라 1977년과 1988년의 비처방약 심사 절차를 거치며 자리 잡은 값이다. 국내에서도 같은 상한이 유지되고 있다.

감이 잘 오지 않는 숫자다. 한 정에 500밀리그램이 든 제품이라면 여덟 정이 한도라는 뜻이다. 그런데 종합감기약 한 봉지에도 수백 밀리그램이 들어 있을 수 있다. 두 종류를 함께 먹으면 그 여덟 정어치가 생각보다 빨리 찬다.

미국 규제기관은 이 상한을 더 낮추는 방안을 권고 수준에서 제안한 적이 있다. 3,000에서 3,250밀리그램으로 낮추자는 내용이었고, 강제된 것은 아니다. 대신 실제로 강제된 조치는 다른 쪽에 있었다. 처방 복합제 한 정에 들어갈 수 있는 양을 325밀리그램으로 제한한 것이다. 2011년에 발표돼 2014년 1월까지 이행하도록 했다.

미국에서 실제로 무슨 일이 있었나

이 문제의 규모를 보여 준 자료가 2005년에 나왔다. 미국의 22개 3차 의료기관에서 급성 간부전 환자를 6년 동안 전향적으로 모은 연구다. 기준을 충족한 662명 가운데 275명, 즉 42퍼센트가 아세트아미노펜에 의한 간 손상이었다.

여기서 갈리는 지점이 있다. 그 275명 가운데 131명(48퍼센트)이 비의도적 과량이었다. 자살 시도로 분류된 경우가 122명(44퍼센트)이었고, 의도를 알 수 없는 경우가 22명(8퍼센트)이었다. 절반 가까이가 스스로 해를 입히려던 것이 아니라 그냥 약을 먹다가 그렇게 됐다는 뜻이다.

비의도적 과량 그룹의 속을 들여다보면 이 글의 주제가 그대로 나온다. 그중 38퍼센트가 두 가지 이상의 아세트아미노펜 제제를 동시에 복용하고 있었고, 63퍼센트는 마약성 진통제가 함께 든 복합제를 쓰고 있었다.

추세도 함께 보고됐다. 급성 간부전 가운데 아세트아미노펜이 원인인 비율이 1998년 28퍼센트에서 2003년 51퍼센트로 올라갔다. 같은 기간에 이 약이 갑자기 더 위험해졌다기보다, 복합제가 늘고 접근이 쉬워진 환경이 함께 움직인 것으로 읽힌다.

간에서 무슨 일이 일어나나

왜 하필 간인지, 왜 하필 이 성분인지는 대사 경로를 보면 정리된다.

치료 용량으로 먹으면 이 약의 대부분은 간에서 두 가지 경로로 처리돼 몸 밖으로 나간다. 그 과정에서 NAPQI라고 부르는 반응성 물질이 아주 조금 생긴다. 이때는 간에 있는 글루타티온이 그것을 붙잡아 무해한 형태로 바꾼다. 문제가 되지 않는 이유가 여기에 있다.

과량이 들어오면 순서가 달라진다. 주된 두 경로가 포화되고, 남은 약이 다른 효소 경로로 흘러가면서 NAPQI가 평소보다 많이 만들어진다. 글루타티온이 그것을 계속 처리하다가 재고가 줄어든다. 보고에 따르면 글루타티온이 약 70퍼센트까지 줄어든 시점부터 NAPQI가 간세포 안에 쌓이기 시작하고, 그때부터 세포 안의 구조물에 들러붙어 손상이 시작된다.

이 그림에서 중요한 것은 여유분이 있는 동안에는 아무 신호가 없다는 점이다. 재고가 남아 있는 한 몸은 조용하다. 겹쳐 먹는 며칠 동안 아무렇지 않았다는 사실이 안전의 근거가 되지 못하는 이유다.

해독제가 있다, 다만 시간이 관건이다

다행인 점은 이 중독에 해독제가 있다는 것이다. N-아세틸시스테인이라는 약으로, 글루타티온을 만드는 데 필요한 재료를 공급해 재고를 채우고, NAPQI가 간세포의 구조물에 들러붙는 것을 막는 방향으로 작동한다.

효과는 시간에 크게 좌우된다. 급성 복용 후 8시간 안에 투여하면 간 손상 예방 효과가 매우 높다고 보고돼 있다. 0에서 4시간 사이에 시작하든 4에서 8시간 사이에 시작하든 결과가 크게 달라지지 않는다는 점도 함께 보고됐다.

그런데 이 8시간이 함정이 되기도 한다. 초기에는 증상이 거의 없기 때문이다. 속이 좀 불편한 정도이거나 아예 아무렇지 않을 수 있다. 「좀 지켜보자」로 반나절을 보내면 가장 효과가 좋은 구간이 지나간다. 그래서 판단을 미루지 말라는 안내가 붙는다.

겹치지 않게 하는 방법

대단한 지식이 필요한 일이 아니다. 확인하는 자리를 한 번 만드는 문제에 가깝다.

확정된 것과 조심해서 읽을 것

이 주제는 겁을 주기 쉽고, 그러면 정확도가 떨어진다. 갈라서 적으면 이렇다.

확정된 것은 다음과 같다. 성인 1일 최대 용량으로 4,000밀리그램이 쓰여 왔다는 것, 국내 허가사항이 이 성분을 포함한 다른 제품과 함께 먹지 말라고 명시한다는 것, 미국 규제기관이 처방 복합제의 정당 함량을 325밀리그램으로 제한했다는 것, 그리고 2005년 전향 연구에서 급성 간부전의 42퍼센트가 이 성분이었고 그 절반 가까이가 비의도적이었다는 것이다.

조심해서 읽어야 할 것도 있다. 위 수치는 미국 자료다. 제품 구성과 의료 접근성이 달라 국내 비율이 같다고 말할 수 없다. 또한 급성 간부전 통계는 3차 의료기관에 도달한 중증 사례를 모은 것이라 일반 인구의 위험을 그대로 나타내지 않는다. 마지막으로 이 글은 특정 제품이 위험하다고 말하는 글이 아니다. 문제는 성분이 아니라 겹침이다.

자주 묻는 질문

참고 자료

이 글은 아래 자료를 바탕으로 정리했다. 국내 기준은 허가사항 안내를, 규모와 기전은 학술 문헌과 규제기관 문서를 따랐고, 각 자료의 결론을 넘어서지 않도록 했다.

• Larson AM, et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology 2005;42(6):1364-1372. — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Prescription Drug Products Containing Acetaminophen; Actions To Reduce Liver Injury From Unintentional Overdose. Federal Register 2011. — federalregister.gov
• Acetaminophen Toxicity. StatPearls, NCBI Bookshelf. — ncbi.nlm.nih.gov
• N-Acetylcysteine. StatPearls, NCBI Bookshelf. — ncbi.nlm.nih.gov
• 아세트아미노펜 성분 제제 허가사항 — 1일 최대 용량과 중복 복용 주의 안내(식품의약품안전처 의약품통합정보시스템). — nedrug.mfds.go.kr